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Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC)
Fernando Ros Sevilla Licenciado en Medicina. Medical adviser. Departamento de Investigación y Desarrollo. Química Farmacéutica BayerInvestigación y progreso
En este capítulo vamos a referirnos exclusivamente al progreso científico ligado a la investigación y desarrollo de los medicamentos de uso humano.
Los medicamentos son investigados, desarrollados, fabricados y comercializados por la Industria Farmacéutica, que invierte en estas actividades un esfuerzo considerable en medios humanos, tecnológicos y económicos con un lícito ánimo de lucro. En la actualidad, sólo una de cada diez mil moléculas investigadas llega a comercializarse como medicamento, después de un plazo de 8 a 10 años de investigación y desarrollo con un coste económico de alrededor de 500 millones de dólares.
La Industria Farmacéutica Española es líder en I+D, por delante de sectores como el aeroespacial, el automóvil y las telecomunicaciones. Es el sector industrial con mayor crecimiento de gastos internos en I+D y anualmente invierte unos 245 millones en activos materiales (1) (Humberto Arnés.Director General de Farmaindustria.)
Cuando un laboratorio farmacéutico, como fruto de su investigación, descubre una nueva molécula con potencial terapéutico ¿cuál es el procedimiento que debe seguir para que ésta llegue a convertirse en medicamento de uso humano?
En primer lugar deberá realizar un completo plan de desarrollo clínico con el fin de obtener un exhaustivo conocimiento del producto y demostrar su seguridad y eficacia en las patologías para las que está indicada. Posteriormente deberá aportar la información obtenida a la agencia reguladora correspondiente (la Agencia Española del Medicamento) solicitando su autorización, de acuerdo con la ley 14/1986 General de Sanidad(2), la cual dispone que para la circulación y uso de los medicamentos y productos sanitarios se requiere autorización previa.
El plan de desarrollo clínico consiste en la realización de ensayos clínicos con el producto a investigar, en cuatro fases.
En la Fase I se realizan estudios de Farmacología clínica en voluntarios sanos para determinar la tolerancia y las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del nuevo medicamento.
Las fases II, III y IV son las de investigación clínica:
Los ensayos clínicos de fase II se realizan en una muestra pequeña de pacientes para obtener los rangos de dosis mas adecuados así como los primeros datos sobre eficacia y seguridad.
Los ensayos clínicos de fase III, son estudios controlados y aleatorios en un gran número de pacientes para confirmar la eficacia y seguridad. En esta fase se trata generalmente de un conjunto de ensayos clínicos cuyo objetivo es el de establecer la relación beneficio/riesgo en comparación con terapéuticas alternativas ya conocidas.
En fase IV se realizan los estudios post autorización en una gran muestra de población para vigilancia de la seguridad y eficacia del nuevo producto una vez comercializado.
La legislación española en esta materia es concluyente:
La ley 25/1990 del Medicamento (3) considera ensayo clínico a toda evaluación experimental de una sustancia o medicamento a través de su aplicación a seres humanos, orientada hacia alguno de los siguientes fines:
Poner de manifiesto sus efectos farmacodinámicos o recoger datos referentes a su absorción, distribución, metabolismo y excreción en el organismo humano.
Establecer su eficacia para una indicación terapéutica, profiláctica o diagnóstica determinada.
Conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad
El Real Decreto 561/1993 (4) establece los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos y que éstos deberán ceñirse a unas normas de Buena Práctica Clínica (BPC). Las BPC son unas normas internacionales de calidad ética y científica referida a la investigación con seres humanos para diseñar, implementar y reportar ensayos clínicos, de forma que exista una garantía pública respecto a la validez de los datos y de que los derechos, integridad y confidencialidad de los sujetos participantes han sido protegidos Asimismo señalan las responsabilidades de los diferentes implicados en cada una de las fases de planificación y ejecución de un ensayo clínico. (GCP for trials on Medicinal Product in the European Community. July 1990).
En otras palabras, las BPC son un conjunto de procedimientos necesarios y exigidos por las autoridades, para asegurar que los estudios clínicos, a partir de los cuales se desarrolla un nuevo fármaco, siguen los mejores patrones éticos y científicos, de forma que se pueda asegurar la existencia en el mercado farmacéutico de medicamentos seguros, de calidad y eficaces. Las BPC descansan sobre cuatro pilares fundamentales: (1) Protección del sujeto humano según los mas altos estandares científicos y éticos; (2) Adopción de los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT); (3) Archivo completo de toda la documentación y (4) adecuada notificación de las reacciones adversas que puedan aparecer a lo largo del estudio.
Los “Procedimientos normalizados de trabajo” son documentos internos de la compañía farmacéutica utilizados como guías o reglas de cualquier actividad relacionada con el ensayo clínico. Describen por ejemplo, como diseñar un ensayo clinico, como escribir el protocolo, como obtener los correspondientes permisos, como monitorizar, como redactar un informe final, etc
En definitiva, la investigación clínica debe ir acompañada por el mayor rigor ético y científico desde su inicio hasta su conclusión, es decir, desde la confección del protocolo de investigación hasta la redacción del informe final (5) .
Como se puede apreciar, pocas actividades humanas hay en la actualidad tan sometidas a regulación como la investigación con productos farmacéuticos en seres humanos, ya que por su propia naturaleza debe mantener unos estándares de calidad muy altos en toda su actividad no solo por las regulaciones legales y éticas a las que está sometida, sino también por las de control de calidad de las propias empresas farmacéuticas.
Un deseo compartido con José García Pérez. Investigador de la Cátedra de Bioética de la Universidad Pontificia de Comillas de Madrid: “Ojalá las investigaciones se dejen llevar por la rectitud, por el amor a la verdad, por la búsqueda sincera de mejorar la situación humana y por una sensibilidad ética que haga distinguir a los científicos lo que está bien de lo que está mal”.
Informe Belmont
Recuerdo histórico
La investigación científica ha producido innumerables beneficios sociales, aunque la investigación y desarrollo de medicamentos es una actividad relativamente reciente, más si cabe en el campo de la investigación clínica.
A raiz de los famosos Juicios de Nuremberg, y como consecuencia de los horrores de la experimentación nazi durante la II guerra mundial. la comunidad científica internacional se percató de la imperiosa necesidad de regular la experimentación con seres humanos para evitar la repetición de sucesos similares. Nació así elCódigo de Nuremberg en 1947.
Poco tiempo después el 10 de diciembre de 1948 se firmó en Nueva York la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en 1964 la XVIII Asamblea Médica Mundial adoptó la Declaración de Helsinki, posteriormente revisada en 1975 (Tokio), 1983 (Venecia) y 1989 (Hong Kong).
La Declaración de Helsinki contiene seis normas éticas para orientación de los investigadores clínicos: La investigación en humanos debe ajustarse a principios científicos; debe estar formulada en un protocolo que será examinado por un comité independiente; ha de estar a cargo de personas con la debida preparación científica y bajo la vigilancia de un médico; el riesgo a que se someta al paciente debe estar justificado por el objetivo; en todo los casos prevalecerá el interés del sujeto por encima de los intereses de la ciencia y de la sociedad; deberá respetar el derecho del paciente a su integridad personal.
A partir de los años 1950 se incrementa considerablemente el número de experimentos y en consecuencia se empiezan a plantear cuestiones éticas preocupantes como son el respeto y salvaguarda de la dignidad humana por encima de todo avance médico o científico. En 1970 culminan una serie de protestas reclamando la protección de los participantes en la investigación de nuevos medicamentos. Ésta posible amenaza a los valores humanos llevó a que el Congreso de los Estados Unidos nombrase una comisión: The National Commisssion for the Protection of Human Subjects of Biomedical Research. Esta comisión se reunió a las afueras de Baltimore, en el Belmont Center, y elaboró el documento conocido como Informe Belmont (1978) donde se recogen los tres principios éticos básicos que deben orientar toda investigación en seres humanos y sus aplicaciones:
El Principio de Respeto a las personas y a su autonomía, considera a las personas como entes autónomos, o sea capaces de tomar sus propias decisiones, así como que las personas con autonomía disminuida son merecedoras de especial protección.
El Principio de Beneficiencia contempla el trato a las personas respetando sus decisiones, protegiéndolas de daño y asegurando su bienestar, es decir maximizando los beneficios y minimizando los posibles riesgos de la investigación. Algunos autores consideran un cuarto principio ético básico, el de no maleficencia, identificándolo con el principio hipocrático “Primum non nocere” (no hacer daño). Éste principio obliga a no hacer nada malo a alguien aunque nos lo pida (6) y ya fue aplicado al campo de la Investigación por Claude Bernard diciendo que no se puede lesionar a una persona a costa del beneficio para otras. Aquí juegan un papel decisivo los Comités Éticos de Investigación Clínica y las autoridades sanitarias que son los responsables de la valoración sistemática de los riesgos y beneficios de un proyecto de investigación.
El Principio de Justicia. Garantiza que los beneficios obtenidos de la investigación no van a aplicarse solamente a las clases mas favorecidas sino a todos los grupos sociales susceptibles de beneficiarse de ella.
La aplicación de éstos principios generales de conducta a la investigación lleva a la consideración de los siguientes requerimientos: consentimiento informado, evaluación del balance riesgo/beneficio y la selección de los sujetos de la investigación:
1. El consentimiento informado es el pilar básico de la investigación clínica es el procedimiento que garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en el ensayo clínico, después de haber comprendido la información que se le ha dado Debe por tanto reunir tres elementos:
* Voluntariedad. El sujeto de una investigación clínica deberá ser libre para decidir sobre su participación en la misma, sin estar sometido a ninguna presión o influencia externa en ninguno de sus grados(7):
* Persuasión: Mediante procedimientos racionales se induce a “aceptar libremente” actitudes o valores defendidos por el persuasor. Es muy dificil de evitar en la práctica de la relación médico-enfermo.
* Manipulación: Consiste en la influencia intencionada dee una persona sobre otra, modificando la realidad. Es un grado más de presión externa.
* Coerción: Es la exageración intencionada de los posibles riesgos o daños evitables con el fin de obtener el consentimiento del sujeto.
* Información. Para que un sujeto pueda sopesar su participación en una investigación deberá haber sido informado con toda claridad sobre los objetivos que persigue el estudio y la forma en que se llevará a cabo; los beneficios que se esperan obtener y los posibles riesgos y molestias derivadas de su participación. Se le deberá informar que su participación es voluntaria y que podrá retirarse en cualquier momento sin que su decisión le cause perjuicio alguno. Se le dará tiempo suficiente para decidir, ofreciéndole la posibilidad de consultar dudas,
* Comprensión. Para la validez del consentimiento informado se precisa que el sujeto haya comprendido la información que se le ha proporcionado teniendo en cuenta su capacidad intelectual y de razonamiento.
2. Riesgo/beneficio
La evaluación de los riesgos y beneficios de un proyecto de investigación requiere una puesta en orden cuidadosa de toda la información sobre el propósito de la investigación. Para el investigador, significa examinar si la investigación propuesta está correctamente diseñada. Para los Comités de Revisión y las Autoridades Sanitarias, es un método para determinar si el riesgo al que se expondrá a los sujetos está justificado. A los futuros participantes, la evaluación les puede ayudar a determinar si participar o no.
3. Selección de los sujetos
El principio de Justicia requiere que los investigadores sean imparciales en la selección de los sujetos Por tanto, no deberían ofrecer una investigación potencialmente beneficiosa a aquellos pacientes por los que tienen simpatía o seleccionar sólo personas “indeseables” para la investigación mas arriesgada.
Se puede cometer una injusticia en la selección de los sujetos a causa de sesgos sociales, raciales, sexuales y culturales, por lo que si los investigadores y los Comités Éticos no tienen cuidado de asegurar que los sujetos han sido seleccionados de forma justa, pueden aparecer patrones sociales injustos en la distribución global de las cargas y los beneficios de la investigación.
Si algunas ideas aparecen claras en los documentos citados podrían resumirse en los siguientes “pilares de referencia”. La investigación sobre seres humanos debe ante todo a) salvaguardar la dignidad de la persona humana protegiendo su integridad psico-física b) contemplar una serie de normas ético-científicas que regulen las ideas mencionadas y c) aconsejar que para la evaluación ética, control y seguimiento dedl proyecto se establezca un comité independiente y ajeno al grupo investigador(8) .
Comités éticos de investigación clínica
Para la aplicación a la investigación clínica de los principios éticos mencionados, la legislación española contempla la figura del Comité Ético de Investigación Clínica.
El Real Decreto 561/1993 (4) establece los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos. El título III regula a los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC). El ámbito geográfico e institucional de actuación de cada Comité, así como el sistema de elección del Presidente, Secretario y miembros del Comité, será determinado por la Comunidad Autónoma correspondiente.
También la acreditación corresponde a la autoridad sanitaria competente en cada Comunidad Autónoma (para Cataluña véase la cita bibliográfica 16) que habrá de comunicarlo a la autoridad responsable de la coordinación y el establecimiento de criterios comunes para la acreditación de los Comités (en la actualidad a la Agencia Española del Medicamento). Para que un Comité Ético de Investigación clínica sea acreditado precisa de los siguientes requisitos mínimos:
Estar formado como mínimo por siete miembros, de los cuales dos al menos, deben ser ajenos a las profesiones sanitarias, debiendo ser uno de ellos Licenciado en Derecho.
Entre los miembros del citado Comité figurarán médicos, uno de los cuales será Farmacólogo Clínico. Un farmacéutico de hospital y algun miembro del personal de enfermería.
El titular del centro deberá garantizar que el Comité cuenta con los medios necesarios para poder realizar su cometido.
Ni el Comité Ético de Investigación Clínica ni ninguno de sus miembros podrán percibir ni directa ni indirectamente remuneración alguna por parte del promotor del ensayo.
Funciones de los CEIC
La función fundamental de los CEIC es la de ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales del protocolo de investigación clínica propuesto, así como el balance de riesgos y beneficios. Para ello:
Deberá evaluar la idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio y la justificación de los riesgos y molestias previsibles en función de los beneficios que se esperan para los sujetos y la sociedad.
Evaluará la idoneidad del equipo investigador para la realización del estudio, teniendo en cuenta su experiencia y capacidad investigadora en función de sus obligaciones asistenciales y de otros posibles compromisos con otros protocolos de investigación previamente adquiridos
Valorará también la información escrita sobre las características del ensayo que se dará a los posibles sujetos de la investigacion, o a sus representantes legales, la forma en que se proporcionará dicha información y el tipo de consentimiento que se pretende obtener del sujeto (escrito o verbal ante testigos).
Comprobará la previsión de la compensación y del tratamiento que se ofrecerá a los sujetos participantes en caso de lesión o muerte atribuibles al ensayo clínico y del seguro o indemnización para cubrir las posibles reponsabilidades tanto del promotor como del investigador.
Conocerá y evaluará la compensación económica que el promotor ofrecerá a los investigadores y a los sujetos de la investigación por su participación en la misma.
Realizará el seguimiento del ensayo clínico desde su inicio hasta la recepción del informe final.
Normas generales de funcionamiento
Los miembros del CEIC respetarán el principio de la confidencialidad respecto a la documentación del protocolo y la identidad de los pacientes.
Para que sus decisiones sean válidas se requiere la participación de la mitad más uno de sus miembros, de los que al menos uno será ajeno a la profesión sanitaria.
Cuando exista Comisión de Investigación o Comité de Ética Asistencial será necesaria la pesencia de un miembro de cada una de ellas para que las decisiones sean válidas.
Cuando evalúe procedimientos quirurgicos, técnicas diagnósticas o productos sanitarios, contará con un experto en el procedimiento o tecnología a evaluar.
Cuando lo considere oportuno recabará asesoramiento de expertos ajenos al CEIC.
El investigador de un ensayo clínico no podrá participar en la evaluación de su propio protocolo aun cuando sea miembro del Comité
Se debe garantizar que el protocolo evaluado por un CEIC sea idéntico al enviado a la Autoridad Sanitaria.
Debe haber una comunicación con los investigadores que le permita conocer la ocurrencia de acontecimientos adversos mortales, graves o inesperados.
Se dispondrá de procedimientos de trabajo específicos, periodicidad de reuniones y tiempo máximo de respuesta, que deberán ser públicos.
Las reuniones y los asistentes quedarán reflejadas en el acta correspodiente.
El CEIC seguirá los procedimientos de las Comunidades Autónomas en materia de comunicación a las Autoridades.
Hasta aquí se ha expuesto lo que indica la legislación española respecto a los Comités Éticos de Investigación Clínica, pero ¿cuáles son los problemas y las dificultades con que se encuentran los CEIC en la práctica?
Problemas y dificultades de los CEIC(9)
El correcto funcionamiento de los CEIC se ve dificultado en la actualidad por problemas tanto de índole interna como externa, que dificultan su correcto funcionamiento. Entre los primeros cabe destacar la diferente forma que tiene cada CEIC para seleccionar a sus miembros; la falta de formación en investigación clínica de los mismos; el exceso de trabajo y la carga burocrática que ello conlleva; la falta de capacidad y de medios para revisar el gran número de protocolos que se someten a su valoración; la ausencia de reconocimiento y de compensación (económica o de otro tipo) a los miembros de los CEIC por la responsabilidad asumida e incremento de trabajo que se añade a su labor asistencial generalmente sobrecargada; Como en todo grupo de trabajo tambien en los CEIC existen los problemas derivados de la dinámica propia del grupo (liderazgo de determinados miembros, presiones entre ellos) y conflictos de intereses. Tambien resulta dificil a los CEIC cumplir con su obligación legal de seguimiento de los ensayos clínicos desde su inicio hasta su conclusión con el informe final.
Entre los problemas externos podemos citar los derivados de la traducción inadecuada de los protocolos de los estudios multinacionales así como la dificultad para evaluar con objetividad la capacidad investigadora de los investigadores.
Futuro de los CEIC
Para mayo de 2003 está prevista la entrada en vigor de una nueva directiva europea sobre investigación clínica que obligará a realizar modificaciones en la legislación española sobre la materia. Los principales cambios serán la reducción de los plazos para la evaluación y respuesta de los protocolos y el dictamen de un único comité sobre todos los protocolos de ensayos clínicos multicéntricos. El primero obligará indudablemente a una importante asignación de recursos a los CEIC para poder cumplir los plazos, y el segundo, que ha levantado una gran polémica, es de dificil puesta en marcha en un pais con 137 CEIC.
Conclusión
La creciente complejidad de los ensayos clínicos con medicamentos refuerza notablemente la relevancia del papel de los CEIC como garantes de su calidad ética y científica. Parece razonable por tanto la necesidad de dotarles de aquellos elementos imprescindibles de los que adolece para su correcto funcionamiento como son: la formación de sus miembros en esta disciplina; la homogenización de los métodos de evaluación de los protocolos, iguales para todos los CEIC; la unificación de su acreditación; la dotación de los medios materiales adecuados y de un sistema justo de compensaciones así como una clara delimitación de sus funciones de acuerdo a la nueva Directiva europea.
Intereses comerciales e independencia científica
Como señala Martin Moreno(10), la prescripción de medicamentos forma parte de la relación clínica entre médico y paciente. El primero participa con su capacidad de decisión y el segundo con su opinión y aceptación, pero existen otros elementos que tambien intervienen de forma significativa en esta relación como son la industria farmacéutica con sus interes económicos, la legislación con sus regulaciones y la entidad gestora con las suyas. En este contexto no es de extrañar que se produzca el conflicto ético entre los intereses comerciales y la independencia científica.
Pero éste conflicto no es reciente. Ya en el siglo III antes de Cristo, Hipócrates, en su famoso juramento se refiere a a la bondad de la prescripción “Y me serviré, según mi capacidad y mi criterio, del régimen que tienda al beneficio de los enfermos, pero me abstendré de cuanto lleve consigo perjuicio o afán de dañar”. Y en los códigos medievales encontramos la oración de Maimónides, médico y filósofo judio español (1135-1204): “Oh Dios, llena mi alma de amor por mi arte y todas las criaturas. Que no admita que la sed de ganancia y el afán de gloria me influencien en el ejercicio de mi arte, porque los enemigos de la verdad y del amor de los hombres podrían fácilmente hacerme abusar y apartarme de hacer bien a tus hijos”.
Partiendo de la base que el destinatario final es la persona enferma, la prescripción de un medicamento a un paciente debe estar guiada siempre por los principios de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia, mencionados anteriormente, es decir orientada a la mayor eficacia para tratar un determinado proceso patológico y con los mínimos riesgos para el paciente, respetando su derecho al mejor tratamiento disponible, con su aceptación y al coste mínimo. Debe estar basada en la evidencia científica y en ningún caso debe buscar el beneficio personal del prescriptor.
Para el uso apropiado de un medicamento se precisa un conocimiento profundo del mismo que, idealmente, debería adquirise de fuentes de solvencia científica para preservar la independencia de la prescripción. Pero es bien sabido que en la realidad de la Medicina actual gran parte de este conocimiento lo adquiere el médico por medio de la información que le proporciona el propio fabricante de medicamentos apoyado por las acciones promocionales directas o indirectas de los mismos.
Con frecuencia se ha acusado a la Industria Farmacéutica de planteamientos poco éticos en la promoción de sus productos, pero quizá la valoración ética de la relación intereses comerciales – independencia científica deba ser mas completa. Por un lado debería evaluarse, desde la perspectiva ética, la presión comercial de los fabricantes de medicamentos sobre los prescriptores, pero también la aceptación de prebendas por parte de los mismos es susceptible de ser igualmente evaluada, por que si no se diera ésta no se daría aquella. Quizá por ambas partes se han cometido excesos y pudiera ser que la solución estribe en ceñirse estrictamente a la clarísima legislación existente sobre la materia, que se expondrá mas adelante.
Al fabricante de un medicamento -como de cualquier otro producto comercializado- le asiste el derecho legal de promocionar su producto con el legítimo deseo no sólo de recuperar la enorme inversión realizada, sino también de obtener unos esperados y lícitos beneficios. Téngase en cuenta que todo medicamento comercializado ha obtenido la autorización pertinente de la agencia reguladora correspondiente en base a su eficacia y seguridad demostrada en los estudios previos. La enorme competitividad del sector farmacéutico y el altísimo coste de la investigación y desarrollo de medicamentos obliga a los fabricantes a destinar grandes inversiones a sus actividades promocionales.
Estas actividades en nuestro pais están sometidas, al igual que la investigación clínica, a una estricta regulación legal, principalmente por la Ley 25/1990 del Medicamento (3) y por el Real Decreto 1416/1994 (11) por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano.
En este contexto normativo, es de destacar la reciente adopción de un código de autorregulación de sus propias actividades promocionales aprobado por la Patronal de la Industria Farmacéutica española (Farmaindustria) en fecha 12 de marzo de 2.002 y que entró en vigor el 1 de septiembre de 2002: el Código Español de Buena Prácticas para la Promoción de los Medicamentos (12).
Este texto es un conjunto de normas deontológicas por las que Farmaindustria ha acordado regirse, dentro del marco legal vigente, dando reglas claras que deben guiar la conducta de los laboratorios farmacéuticos en el ámbito de la promoción de medicamentos, respetando los más estrictos principìos éticos de profesionalidad y responsabilidad con la voluntad de asegurar que la información que se proporciona sobre los mismos es completa, inmediata y veraz, en beneficio de los intereses tanto de la Administración Sanitaria, como de la propia industria farmacéutica y en aras de la protección y mejora de la salud pública.
Analicemos las principales actividades promocionales de los medicamentos que realiza la industria farmacéutica a la luz de la normativa legal vigente sobre el tema que le es aplicable.
* La información sobre los medicamentos. Tanto la Ley del Medicamento como el Real Decreto 1416/1994, y el código español, coinciden en señalar que ésta debe ser precisa, equilibrada, honesta y objetiva, y ser lo suficientemente completa como para permitir al destinatario juzgar por sí mismo el valor terapéutico del medicamento. Debe basarse en una evaluación científica adecuada y reflejarla claramente. En este contexto Los laboratorios deben contar con un servicio científico que debe garantizar que toda la información sobre los medicamentos que comercializa sea una presentación honesta y fiel de los datos del medicamento.
* Visita médica. El Real Decreto 1416/1994 la define como el medio de relación entre los laboratorios y las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos a efectos de la información y publicidad de los mismos y establece que los visitadores médicos deberán recibir la formación adecuada por el laboratorio a quien representen y poseer los conocimientos científicos suficientes para orientar sobre los medicamentos que promocionen. Constituye el medio de relación humana entre el laboratorio y el prescriptor.
* Obsequios e Incentivos. El Real Decreto 1416/1994 de publicidad indica claramente que “queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos en el marco de la promoción de los mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o en especie con excepción de aquellas que tengan un valor insignificante y que sean irrelevantes para la práctica de la medicina o farmacia”, y en su art. 19 indica que dichas personas no podrán solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos. En consecuencia es ilegal tanto ofrecerlos como aceptarlos. El Codigo hace suya esta norma y cifra en 19 € el valor máximo de dichos obsequios y es, además, taxativo al afirmar que ninguna actividad o material de promoción debe encubrir su objetivo o naturaleza real.
* Patrocinio de reuniones científicas. La participación de la industria en el patrocinio de cualquier actividad tiene un objetivo comercial que las leyes permiten. El Real Decreto de publicidad en su artículo 18 y la Ley del Medicamento en su artículo 86 permiten la hospitalidad en el marco de manifestaciones científicas, aúnque ésta deberá ser moderada en su nivel y subordinada al objetivo principal de la reunión y no podrá ser extensible a personas que no sean profesionales de la salud. Especifican que las becas, subvenciones a reuniones, congresos, viajes etc, se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica. El Código, al referirse a la Hospitalidad y reuniones, indica que es aceptable el pago de honorarios razonables y el reembolso de gastos personales incluyendo el viaje, a los moderadores y ponentes de éstas reuniones, congresos, simposios u actos similares de carácter profesional o científico.
* Estudios clínicos promocionales. Una forma de inducción a la prescripción es la propuesta a los prescriptores de participación en “estudios clínicos promocionales” en los que, mas que datos científicos, se busca la familiarización del prescriptor con un nuevo medicamento así como la obtención de las primeras recetas. En este punto el Real Decreto 711/2002 (13) especifica claramente que “Los estudios post-autorización deberán tener como finalidad el complementar la información obtenida durante el desarrollo clínico de los medicamentos previo a su autorización. No se planificarán realizarán o financiarán estudios post-autorización con la finalidad de promover la prescripción de los medicamentos”.
Mas recientemente la Circular 15/2002 de la Agencia Española del Medicamento (14) en su anexo VI indica que “Para que un estudio sea éticamente justificable debe estar bien diseñado y cumplir con los principios éticos básicos contenidos en la Declaración de Helsinki. Todos los estudios post autorización de tipo observacional deben ser sometidos a la consideración de un Comité Ético de Investigación Clínica acreditado”.
El Código de Farmaindustria asume como propia estas normas y recuerda a sus afiliados que los estudios post autorización deben llevarse a cabo respetando los requisitos legales y con una intención fundamentalmente científica. No deben emprenderse como un procedimiento para promocionar un producto o con el fin de inducir a la prescripción a los profesionales sanitarios.
Como afirma A. Gómez de la Cámara(15) “Para una investigación de calidad, el promotor debe ser consciente de que los estudios promocionales bajo la apariencia de estudios científicos, pueden ser causa de conflicto, deterioran su imagen y provocan la desconfianza de médicos y administración. Para gozar de credibilidad deberá promover, exclusivamente, proyectos de investigación con verdadero interés científico, (ensayos clínicos controlados y estudios postautorización)”.
Esta opinión es actualmente de general aceptación entre los responsables de la industria farmacéutica, por lo que los antiguos estudios promocionales han quedado obsoletos y se han convertido en estudios observacionales post-autorización con genuino valor científico, mediante los que se pretenden obtener datos sobre el medicamento complementarios a los obtenidos en los ensayos clínicos anteriores a la autorización de comercialización, de acuerdo con la Circular 15/2002 de la Agencia Española del Medicamento.
La legislación aplicable a la investigación y promoción farmacéuticas está fundamentada, como se puede apreciar, en los principios de ética e independencia científica. El legislador ha querido ilegalizar las actuaciones no éticas, por consiguiente podría afirmarse que en estas materias todo lo que no es ético tampoco es legal. Este paralelismo entre la legalidad y la ética podría considerarse como un avance significativo en defensa de la dignidad de los seres humanos. Recordemos por ejemplo, que, en tiempos no muy lejanos, un atentado a la dignidad humana como es la esclavitud estaba dentro de la legalidad y del reconocimiento social.
Como se ha visto, la normativa mencionada delimita con claridad el marco ético-legal en el que deben moverse las actividades promocionales de la industria farmacéutica así como el nivel aceptable de participación de los médicos prescriptores en las mismas.
Bibliografía
Arnés H. II Encuentro de la Industria Farmacéutica. Medicamentos y CC.AA. Universidad Internacional Menéndez y Pelayo (UIMP) de Santander. 18 Sept. 2002.
Ley 14/1986 General de Sanidad
Ley 25/1990 del Medicamento
Real Decreto 561/1993
Baños JE Conceptos generales en investigación clínica. El ensayo clínico. Dolor (1994) 9: 122-127
Gracia D. Primum non nocere. El principio de no maleficencia como fundamento de la ética médica. Madrid: Real Academia de Medicina. 1990
Galende I. “Problemas éticos de la utilización de seres humanos en investigación biomédica. Consecuencias sobre la prescripción de medicamentos”. Med Cli (Barc) 1993; 101: 20-23
García Pérez J. “Dimensión ética de la experimentación con seres humanos”.
ICB digital. Nº 07. 26 agosto de 2002. Artículo original. “La formación de los miembros de los CEIC. Experiencia de dos seminarios realizados por la Fundación Dr. Esteve”.
Martin Moreno, S. “Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el paciente, la entidad gestora y la industria farmacéutica”. Med Clin (Barc) 2001; 116:299-306.
Real Decreto 1416 /1994 de 25 de junio. BOE nº 180; 29.VII.94
Código Español de Buena Prácticas para la Promoción de los Medicamentos. Farmaindustria. Abril 2.002
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Gómez de la Cámara A. Aten Primaria 1999; 24:431-435. Retos de la Vida Humana. Comités éticos de Investigación Clínica.